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关于全州城乡居民、职工基本医疗保险定点医疗机构开展按病种付费工作的通知
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各县(市)卫生计生局、人社局,州内城乡居民、职工基本医疗保险定点医疗机构:

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,确保城乡居民、职工基本医疗保险基金运行安全,根据《省发改委省卫生计生委省人社厅关于公立医院开展按病种收费的通知》(黔发改收费〔2018〕59号)文件精神,结合我州实际,经组织相关专家对我州常见病种费用进行分析测算,决定在全州范围内城乡居民、职工基本医疗保险定点医疗机构,开展临床路径管理按病种付费工作,病种数量146种。现将有关事项通知如下:

一、实施按病种付费

按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类,按照每一种疾病临床路径确定每一种疾病医保医疗费用付费标准,经办机构按照付费标准、补偿标准和定点医疗机构结算医疗费用的一种付费方式。按病种付费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用,即患者从入院,按病种实行临床路径管理接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。

二、限额标准及执行范围

146个病种付费最高限额标准(详见附表),包含三个级别定点医疗机构(含民营医疗机构)按病种付费最高限价。二级定点医疗机构最高限价(含民营医疗机构)在三级定点医疗机构最高限价的基础上下浮5%,一级定点医疗机构(含民营医疗机构)最高限价在二级定点医疗机构最高限价的基础上下浮10%。按病种付费限额标准今后根据临床诊疗技术和成本变化情况实行动态调整。执行范围为州、县、乡三级城乡居民、职工基本医疗保险定点医疗机构(含民营医疗机构)。

三、付费标准

按病种付费标准按照黔东南州城乡居民、职工基本医疗保险现行补偿政策执行,即按病种付费标准=(病种级别医院最高限价费用-级别医院起付线)*级别医院住院补偿比例*100%。实行限额包干,超支不补,结余留用。

四、工作要求

1.各定点医疗机构接诊符合国家、省或州临床路径管理规定病种的住院患者时应执行按病种付费限额标准,不得以主诊断、主麻醉、主操作等方式规避。凡执行按病种付费的病种,定点医疗机构要与患者签订按病种付费协议书,不再向患者及新农合经办机构出具“日费用清单”。病人在治疗过程中因出现合并症,但不需要特殊检查或治疗的应执行按病种付费管理,因出现的合并症、并发症需要特殊检查或治疗的,定点医疗机构按照限额费用+超临床路径药品和检查费用进行结算,个别特殊病例需退出按病种付费的应及时办理退出手续并告知患者和医疗保险经办机构。

2.按病种付费限额标准实行最高限价管理,患者入院后严格按临床路径进行诊疗,在诊疗过程中发生的费用,超过最高限价按最高限价权限收取,超过部分由医疗机构自行承担,明确除外内容的材料费用根据实际使用材料发生的费用收取。不得将入院后的检查检验等费用转嫁为门诊收费。

3.定点医疗机构要确保医疗质量,不得推诿患者,无故缩短患者住院时间,分解患者住院次数,一经发现按照相关管理规定进行处罚。

4.对开设特色中医疗法的定点医疗机构,在实施疾病病种临床路径的基础上可适当调整治疗项目,使用特色中医治疗,但费用不得超过疾病病种费用最高限价。

5.各定点医疗机构按病种付费相关费用,实行按保内费用大项录入医保(新农合)系统进行结算。

6.根据本通知指定病种运行开展情况,结合定点医院需求和临床路径,推广扩大按病种付费范围。

 

附件:1.黔东南州城乡居民、职工基本医疗保险临床路径管理按病种付费标准

           2.按病种付费协议书

 


                                                                                                   黔东南州卫生和计划生育委员会      黔东南州人力资源社会保障局

                                                                                                                                                                2018年8月21日

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